Алгоритм диагностики и лечения заболеваний шейки матки
Последовательность описываемых в статье методов исследования, соответствует этапам ведения пациенток с патологией шейки матки. Статью подготовил врач гинеколог Ананин Владимир Викторович оригинал статьи.
I этап - Первичное обследование
Целью и задачей является выявление женщин, нуждающихся в дальнейшем углублённом обследовании и лечении.
На этом этапе проводят осмотр шейки матки с помощью зеркал. При выявлении отклонений от анатомической и физиологической нормы проводят кольпоскопию, исследование влагалищных мазков на флору, лейкоциты и онкологические клетки. По показаниям исследование на онкогенные штаммы ВПЧ (вирус папилломы человека) и ИППП (инфекции передаваемые половым путем).
Обследование начинается с оценки жалоб. Пациентки с фоновыми (предраковыми) заболеваниями шейки матки жалоб не предъявляют, и лишь при наличии сопутствующих воспалительных процессах влагалища, матки, ее придатков, могут быть жалобы на дискомфорт, боли внизу живота и выделения из половых путей (бели).
К субъективным признакам фоновых заболеваний шейки матки относятся патологические выделения из половых путей. Для дисплазии и начальных форм рака шейки матки характерны обильные водянистые бели и контактные кровянистые выделения (после полового контакта). Возникают они из-за механической травмы подслизистых лимфатических и кровеносных сосудов, вследствие их функциональной и морфологической неполноценности.
Любые кровянистые выделения из половых путей вне менструации следует рассматривать как патологические, а контактные кровомазания (после полового акта) подозрительными на наличие предраковых процессов и рака шейки матки. Эти симптомы требуют внеочередного осмотра у гинеколога!
Видеолекция о выделениях из влагалища
Группа риска по развитию рака шейки матки
- С ранее проводимым лечением заболеваний шейки матки без предварительного углублённого обследования;
- С рецидивом заболеваний шейки матки;
- Перенёсшие 3 и более аборта;
- С нарушенной анатомией шейки матки (в результате травмы в родах и т.п.);
- Начавшие половую жизнь до 17 лет (в период развития и становления половой системы);
- Часто меняющие половых партнёров;
- С заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями (дисфункция яичников, эндометриоз, поликистоз яичников и др.);
- С рецидивирующими воспалительными процессами влагалища и шейки матки (хронические кольпиты и цервициты).
Осмотр шейки матки
Проводится во время банального гинекологического осмотра, с помощью влагалищных зеркал. Позволяет определить величину, форму шейки матки, форму наружного зева, его деформацию, разрывы шейки матки, различные патологические состояния слизистой оболочки шейки матки и нижней трети цервикального канала (воспаление, эрозия, лейкоплакия, опухоль и т.п.). Заканчивается осмотр взятием мазков на флору и степень чистоты влагалища.
УЗИ органов малого таза
Метод позволяет выявить объёмные образования шейки матки (кисты, миомы, опухоли), а также исключить необходимость выскабливания полости матки у не рожавших женщин.
Кольпоскопия
Обследование шейки матки влагалища и наружных половых органов с помощью кольпоскопа. Дисплазии эпителия и начальные формы рака шейки матки начинаются с изменений, которые при осмотре невооружённым глазом не определяются. Выявить их позволяет кольпоскопия.
Кольпоскоп позволяет рассмотреть слизистые покровы под увеличением в 8-40 раз, а проведение различных проб, выявить скрытую патологию и провести прицельный забор материала для цитологического исследования. Кольпоскопия дает возможность выделить группу здоровых женщин и нуждающихся в углублённом обследовании.
Цитологический метод исследования
Метод заключается в микроскопическом исследовании мазков соскобов с поверхности шейки матки на наличие в них онкологических клеток. Позволяет выявить опухолевые изменения на шейке матки в 75- 90% случаев (зависит от качества забора и квалификации врача лаборанта). Воспалительные процессы шейки матки могут вызывать затруднения у врачей цитологов, когда в мазке преобладает бактериальная флора, лейкоциты и изменённые воспалением клетки эпителия - "грязный мазок".
В случае выявления воспалительного процесса необходимо в первую очередь его ликвидировать, а уже потом проводить цитологическое исследование.
В зависимости от микроскопической картины выделяют 5 типов цитологических мазков-отпечатков.
Цитологическая классификация мазков по Папаниколау
- I тип мазка – нормальная цитологическая картина.
- II тип мазка – изменения клеток, обусловленное воспалительным процессом без признаков атипии. После лечения воспалительного процесса проводится контрольное цитологическое исследование.
- III тип мазка – дисплазия шейки матки. В мазке обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы. Для уточнения диагноза требуется гистологическое исследование ткани шейки матки.
- IV тип мазка – начальный рак шейки матки. В мазке имеются отдельные клетки с явными признаками озлокачествления (аномальная цитоплазма, изменённые ядра, увеличение массы ядер и др.).
- V тип мазка – инвазивный рак шейки матки. В мазке большое количество раковых клеток.
Подробнее о методе и подготовке к исследованию читайте в статье ВикипедиЯ.
На основе анализа результатов первичного обследования, выделяют 3 группы женщин:
- I группа – практически здоровые женщины (I тип цитологического мазка. Скрининг мазков на цитологию раз в год);
- II группа – женщины с патологией шейки матки, нуждающиеся в углублённом обследовании и предварительном лечении;
- III группа – женщины с раком шейки матки (направляются на лечение в онкологический диспансер).
II этап - Предварительное лечение и углублённое обследование
Целью и задачей этого этапа является установление точного диагноза! Во вторую группу попадают женщины со II -IV типами мазков по Папаниколау.
При II типе цитологического мазка (в цитологическом заключении отмечается слабо выраженная дисплазия - CIN I) - проводится лечение сопутствующих заболеваний, воспалительных процессов и инфекций выявленных на первом этапе. Эффективность терапии оценивается на контрольной кольпоскопии и по результатам контрольных цитологических мазков на атипические клетки, степень чистоты влагалища, ИППП, ВПЧ. При сохранении дисплазии в контрольных анализах проводят биопсию шейки матки
При III - IV типе мазка (в цитологическом заключении отмечается умеренно CIN II или резко выраженная дисплазия клеток CIN III) - применяют гистологический метод исследования. Важно понимать, что кольпоскопическое и цитологическое исследования не позволяют оценить морфологические изменения в глубоких слоях эпителия шейки матки, поэтому решающую роль в постановке диагноза играет гистологический метод.
Гистологический метод исследования
Биопсия шейки матки с последующим гистологическим исследованием биоптата являются завершающим этапом обследования в постановке окончательного клинического диагноза.
Биопсия патологического участка на шейке матки проводится прицельно под контролем кольпоскопии. Что бы гистолог смог дать полноценное заключение о стадии развития патологического процесса, патологическая ткань иссекается с захватом не изменённой (здоровой) ткани шейки матки.
В случаях, когда при кольпоскопическом осмотре границы патологически изменённой слизистой уходят в цервикальный канал (скрыты от глаза), выполняется эксцизия, а при подозрении на начальный рак (IV тип мазка) конизация шейки матки.
Показания к проведению биопсии шейки матки:
- Кольпоскопические картины подозрительные на раковый процесс.
- Аномальные кольпоскопические картины на фоне воспаления, которые не исчезают после проведённого санирующего лечен
- Неудовлетворительная кольпоскопия - границы патологической ткани не видны.
Подробнее о биопсии шейки матки в этой статье
К содержаниюДиагноз и выбор метода лечения
По результатам обследования выставляется клинический диагноз и назначается лечение.
Пациенткам с эндометриозом, полипом шейки матки требуется проведение УЗИ органов малого таза и диагностической гистероскопии.
Пациенткам с нарушениями менструального цикла (НМЦ) рекомендуется исследование гормонального статуса с последующей коррекцией менструального цикла в течение 3–4 мес. и динамический кольпоскопический контроль выявленной патологии. После нормализации менструального цикла, можно приступать к лечению шейки матки.
Пациенткам с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки (CIN I, CIN II) проводится лечение в амбулаторных условиях. Обычно прибегают к деструкции (разрушению) патологически изменённых участков слизистой шейки матки, с предварительным и последующим назначением системных и местных противомикробных, противовирусных препаратов.
Пациентки с резко выраженной дисплазией (CIN III) и первой стадией рака ш.матки (carcinoma in situ) направляются на лечение в онкологический диспансер!