Хронический эндометрит
Хронический воспалительный процесс протекает скрыто, изменения в эндометрии происходят постепенно, долгое время не нарушая ни самочувствие, ни характер менструального цикла. Именно поэтому женщины не придают значения незначительным симптомам заболевания, долгое время не обращаются к врачам, а для многих диагноз вообще является неожиданностью.
Термины и понятия
Хронический эндометрит - это вялотекущий воспалительный процесс слизистой оболочки полости матки, приводящий к атрофии функциональной ткани и замещению ее фиброзной. Как следствие, к нарушению полноценной имплантации зародыша, полипообразованию, развитию нарушений менструального цикла.
Эндометрий - внутренний слой стенки матки (эндо - внутри, метра - матка по гречески), представлена слизистой оболочкой. Её строение обусловлено функциональным предназначением. Если привести аналогию с огородом, то зародыш это семечко, а эндометрий грядка и урожай напрямую будет зависеть от качественных характеристик обоих.
В клетках эндометрия имеются рецепторы к половым гормонам. Гормоны яичника, связываются с рецепторами и стимулируют рост (пролиферацию) клеточных структур слизистой оболочки матки. К середине цикла в эндометрии увеличивается количество сосудов, желез с питательным секретом, эндометрий “грядка” оптимальным образом подготавливается к “посадке” зародыша - имплантации.
Зачатие - сперматозоиды из влагалища через шейку матки попадают в полость матки и далее по маточным трубам двигаются к яичникам, где встречаются с яйцеклеткой. После оплодотворения зародыш спускается по маточной трубе в полость матки и прикрепляется к эндометрию.
Менструация - если оплодотворения не случилось, к концу менструального цикла резко снижается выработка гормона Прогестерон, это приводит к нарушению питания эндометрия и его отторжению, что сопровождается кровянистыми выделениями - менструацией. Остаётся тонкий базальный слой клеток, из которого в следующем цикле эндометрий будет вновь расти и подготавливаться к зачатию.
К содержаниюПричины развития хронического эндометрита
Хронический эндометрит впервые выделен как самостоятельный диагноз в Международной классификации болезней, травм и причин смерти в 1975 году. В России, ещё в 80х годах прошлого века, хронический эндометрит не выделялся как самостоятельная нозологическая форма. Аргументы были простыми и на первый взгляд логическими. Дело в том, что процесс отторжения функционального слоя эндометрия во время менструации по сути является воспалительным и, по скольку менструация это физиологический процесс, значит и воспаление в полости матки не является патологией. Однако же, в норме воспалительная реакция прекращается к концу менструации, не приводя к патологическим изменениям в эндометрии!
Пусковым моментом перехода физиологического воспалительного процесса в хронический является присоединение микробного фактора, на фоне снижения как местного, так и общего иммунитета. В подавляющем большинстве случаев это условно-патогенные микроорганизмы, всегда присутствующие в организме в незначительных количествах. Попадают они в матку в основном восходящим путем, либо со сперматозоидами, либо во время внутриматочных вмешательств (аборты, введение ВМС, гистероскопия и т.п.). Соблюдение профилактических мероприятий перед внутриматочными вмешательствами и барьерная контрацепция (презерватив), помогают минимизировать этот риск.
В результате длительного, вялотекущего воспаления нарушается строение эндометрия, в нем резко уменьшается количество рецепторов к половым гормонам, развиваются атрофические процессы - нормальная ткань замещается фиброзной (рубцовой), нарушаются процессы пролиферации (роста) и отторжения эндометрия. Не отторгнувшиеся участки постепенно превращаются в железисто-фиброзные полипы. Постепенно в воспалительный процесс вовлекаются маточные трубы, их проходимость нарушается. В итоге, создаются крайне неблагоприятные условия для зачатия и развития плода.
К содержаниюХарактерные симптомы хронического эндометрита
Проявления хронического эндометрита обусловлены изменениями в эндометрии, перечисленными выше.
- Главным проявлением хронического эндометрита является бесплодие и невынашивание. Сюда относятся выкидыш, замершая беременность и неудачные попытки ЭКО.
- Изменение характера менструации вызвано нарушением процессов отторжения эндометрия и его атрофическими изменениями. Менструация болезненная, начинается и заканчивается длительными мажущими выделениями, часто со сгустками и мелкими включениями белесого цвета.
- Постоянная ноющая, тянущая боль внизу живота на протяжении всей менструации, связана с усилением воспалительной реакции во время месячных. Со временем, когда в слизистой появляются выраженные фиброзные изменения, боли могут отсутствовать.
- Дурной запах менструальных выделений обусловлен продуктами жизнедеятельности микроорганизмов. Изменение запаха, цвета, консистенции и количества влагалищных выделений, так же связано с инфекционным фактором.
- Межменструальные кровянистые выделения мажущего характера, в середине менструального цикла, обусловлены хрупкостью капилляров и недостаточной пролиферацией эндометрия, связанной со снижением количества рецепторов к половым гормонам. По этой же причине наблюдаются мажущие выделения в середине цикла на фоне приёма гормональных контрацептивов.
Важно, что репродуктивная функция страдает раньше чем проявляются симптомы, перечисленные выше. Об этом свидетельствует печальная статистика. По данным отечественных и зарубежных исследований, среди пациенток с неудачными попытками ЭКО, хронический эндометрит диагностируется в 70% случаев.
К содержаниюДиагностика хронического эндометрита
Верификация диагноза не представляет трудностей. Жалобы пациентки, тщательно собранный анамнез и осмотр на гинекологическом кресле позволяют выставить предварительный диагноз с высокой точностью. Безрезультатные попытки забеременеть в совокупности с характерными клиническими симптомами служат серьёзным основанием для подозрения хронического эндометрита.
Трансвагинальное УЗИ органов малого таза выполняется после прекращения менструальных выделений, так как наличие менструальной крови в полости матки не дает возможности корректно оценить состояние ее слизистой. Обычно это 6й-9й день менструального цикла, оптимально через сутки после прекращения менструации.
“Золотым стандартом” диагностики является биопсия эндометрия и морфологическое (гистологическое) исследование. При подозрении по УЗИ на внутриматочную патологию (полипы, спайки, аномалии развития и др.), обязательно проводится лечебно-диагностическая гистероскопия. Гистероскопия позволяет выявить патологию, которая не определяется на УЗИ и одновременно провести её лечение.
К содержаниюАлгоритм лечения хронического эндометрита
Важным условием успешного лечения хронических воспалительных заболеваний половых органов является одновременное обследование и лечение обоих супругов и барьерная контрацепция (презерватив) на весь период лечения (3-4 мес.).
Хронический эндометрит, как и любой другой хронический воспалительный процесс, возникает на фоне иммунодефицита, развивается постепенно и лечиться поэтапно, не за один день, а в течение 2х-3х месяцев. В дальнейшем, для сохранения эффекта, рекомендовано 1 раз в год проходить профилактический курс противовоспалительной терапии, а лучше санаторно-курортное лечение в профильных санаториях-профилакториях.
Первый этап лечения хронического эндометрита
Зарубежные и отечественные научные исследования с высоким уровнем доказательности демонстрируют, что выявление того или иного микробного агента первостепенного значения не имеет. Рекомендуется назначение эмпирической терапии антимикробными препаратами с доказанной эффективностью, основанной на минимальных клинических проявлениях, поскольку промедление приводит к непоправимым последствиям.
Лечение начинается с первого дня очередного менструального цикла, оптимально за сутки до начала менструации. На первом этапе проводится антибактериальная, рассасывающая, противовоспалительная, иммуномодулирующая терапия. При выборе антибиотика руководствуются рекомендациями европейского и российского сообществ по борьбе с заболеваниями передаваемыми половым путем. Если в ходе обследования выявлена вирусная инфекция, в частности папиллома-вирусная, назначаются соответствующие препараты
Внутриматочное лечение
Особого внимания заслуживает внутриматочное лечение хронического эндометрита. Среди моих коллег есть как сторонники, так и ярые противники данной методики. Суть метода заключается в непосредственном введении лекарственных препаратов в полость матки.
Я практикую внутриматочное лечение с 2005 года, и на опыте убедился в эффективности этой методики. Мой личный опыт, показывает, что оно значительно повышает эффективность традиционных схем лечения. На 2017 год было пролечено более 800 женщин с хроническим эндометритом, планирующих беременность и страдающих бесплодием. Критерием эффективности лечения рассматривалось наступление беременности. Подавляющее большинство пациенток, прошедших курс внутриматочного лечения, забеременели самостоятельно в течении последующих 6 месяцев. Среди них были женщины с неудачными попытками ЭКО в прошлом.
По моим наблюдениям, после курса внутриматочной терапии хронического эндометрита, наступает стойкая ремиссия заболевания. Если пациентка не проходит ежегодного профилактического лечения, то обращается вновь с теми же симптомами через два-три года, обычно сразу же требуя назначить курс внутриматочной терапии.
Второй этап лечения хронического эндометрита
На втором этапе проводится восстановительная и реабилитационная терапия, устраняются негативные последствия первого этапа лечения. Антибиотики вызывают дисбактериоз кишечника и влагалища, для восстановления нормальной флоры назначаются эубиотики, кисло-молочные продукты. С началом очередной менструации (второго менструального цикла) начинается физиолечение.
Воздействие физическими факторами (лазер, ультразвук, магнитные волны и т.п.) позволяет сократить сроки лечения, усилить и продлить лечебный эффект. Биологические реакции в месте воздействия физического фактора запускают ответные реакции систем организма, в первую очередь иммунной. Развиваются они постепенно и достигают максимального эффекта ко 2 месяцу после завершения физиолечения, в это же время рекомендуется перейти к 3 этапу лечения.
Третий этап лечения хронического эндометрита
Санаторно-курортное лечение завершает восстановительную терапию. Процедуры назначаются лечащим доктором, с учётом сопутствующей патологии. В гинекологической практике применяются грязи, радон, минеральные воды, массаж, лечебная гимнастика, климатотерапия. При выборе санатория в первую очередь следует руководствоваться наличием гинекологического профиля и климатического фактора. Помимо лечебных процедур, вы должны как можно больше гулять на свежем воздухе, созерцать природу, соблюдать режим дня.
При лёгких формах хронического эндометрита (не выраженные изменения в эндометрии при гистологическом исследовании), второй и третий этапы лечения проводятся одновременно.
К содержаниюКогда можно планировать беременность
Максимальный лечебный эффект развивается к 3-4 месяцу от начала лечения, организму нужно время для восстановления. В это же время рекомендуется пройти контрольное обследование. Достаточно провести осмотр на кресле со взятием мазков на степень чистоты влагалища и динамическое ультразвуковое исследование органов малого таза - фолликулометрию.
Если у вас и вашего супруга результаты контрольного обследования в норме, барьерная контрацепция (презерватив) отменяется и супружеская пара старается забеременеть в течение года.
Статью подготовил врач гинеколог Ананин Владимир Викторович, оригинал статьи.